Lidové noviny
O americkém zdravotnictví koluje pár tvrdošíjných nesmyslů: že je dobré jen
pro bohaté, řídí jej velký kapitál a zdravotnický průmysl nebo že je v něm vše
podřízeno trhu. Neškodilo by trochu historie.
Americké zdravotnictví. Pro cizince často abstraktní pojem nebo nanejvýš televizní seriál
Chicago Hope s Mandym Patinkinem a Adamem Arkinem. FOTO PROFIMEDIA
Pokus o zavedení všeobecného zdravotního pojištění ve Spojených státech se datuje do
let 1912 až 1915. Přes počáteční souhlas jej nakonec jak pojišťovny (komerční, rozumí
se), tak i mocná lékařská asociace AMA (American Medical Association) nechaly padnout.
Odpor přišel i z nečekané strany, od odborů. Chtěly si ponechat agendu smlouvání
zdravotního pokrytí se zaměstnavateli jako významnou součást svého mocenského
soupeření s nimi. Kolem roku 1920 se proti všeobecnému zdravotnímu pojištění brojilo i na
ideologickém poli. Mnozí v něm spatřovali paternalistickou roli státu, či dokonce znaky
komunismu.
V roce 1929 v Baylorově ústavu v texaském Dallasu vznikl tzv. prepaid service – tedy
předplacená služba. Bylo nabídnuto učitelům, že za poplatek šesti dolarů ročně dostanou
nemocniční péči až po dobu 21 dní. Vznikl koncept zdravotního pojištění spojeného se
zaměstnáním. Myšlenka se zdárně rozšířila do dalších odvětví.
Média plná hororů
Za druhé světové války prezident Roosevelt zmrazil mzdy, a tak lákadlem zaměstnavatelů
bylo zdravotní krytí. Odbory si také nemohly dělat ostruhy na rostoucích mzdách, a tak
dojednávaly lepší pokrytí zdravotních výdajů.
Po válce, v McCarthyovské době, se AMA podařilo označit aktivisty za všeobecné
zdravotní pojištění jako komunistické spiklence. Přístup k medicíně byl mnohým omezen
již tehdy. Posouvaly se však mocenské poměry. Vlivu AMA a odborů ubylo, organizace
důchodců jej naopak získávaly.
V šedesátých letech prezident Lyndon Johnson podpořil zdravotní zabezpečení pro
sociálně slabší s názvem Medicaid, pro starší 65 let Medicare. Odbory ani jedna skupina
nezajímala, AMA zůstala osamocena a svolná ke kompromisům. Žádala však přetrvání
úhrady jednotlivých výkonů a oddělenou úhradu lékařské práce vedle úhrady péče v
nemocnici. Oddělené honoráře lékařů platí dodnes.
V roce 1973 byl schválen zákon o HMO (Health Maintenance Organization, organizace
udržující zdraví) iniciovaný prezidentem Richardem Nixonem. Došlo k omezení pohybu
pacientů pouze na zařízení patřící konkrétní HMO, kde byli pojištěni, i k taxativnímu
vymezení, co pojištění pokrývá a co nikoli. Explozi nákladů se podařilo na čas zkrotit.
Média se však zaplnila hororovými příběhy lidí, kterým v průběhu nějaké náročné léčby
jednoduše došla pojistka. Na okraj: tuto „managed care“ (trochu obskurně překládanou
jako řízená péče) stvořil státní dirigismus kvůli omezení nákladů, žádná neviditelná ruka
trhu.
Povolení otěží
V devadesátých letech otěže trochu povolily s rozvinutím tzv. PPO (Prefered Provider
Organization – organizace preferovaných poskytovatelů). Pacienti mohli trochu volněji
rozhodovat, kde se chtějí léčit, i když ne tak volně jako dřív. Tragických příběhů pacientů
ubylo. Růst nákladů však opět nastartoval.
I tak se nabízí otázka, jak je možné, že zdravotní systém založený na pojištění skrze
zaměstnavatele ponechává 45 milionů Američanů ve věku do 65 let bez zdravotního
pojištění. Jádro pudla je v okně mezi zaměstnáním a chudobou. Lidé typicky ztrácejí svou
zdravotní pojistku v momentě, kdy ztrácí job. Tehdy, kdy ji nejvíce potřebují a kdy je zjevně
nejtěžší si ji pořídit. Anebo když živitel rodiny zemře či se stane práce neschopným. Mnozí
lidé jednoduše nepasují do zaměstnaneckého modelu: kupříkladu vdovy, které ještě
nedosáhly věku 65 let, který je kritériem pro Medicare. Nejsou zprvu natolik chudé, aby se
kvalifikovaly pro Medicaid, avšak se takovými rychle stanou kvůli vysokým zdravotním
nákladům.
Právě kvůli množství nepojištěných dominuje v posledních deseti letech americké
zdravotnické diskusi tzv. Zákon o péči, „kterou si můžeme dovolit“ (Affordable Healthcare
Act), přezdívaný Obamacare. Co obsahuje? Rozšíření, na koho se vztahuje Medicaid –
zdravotní zabezpečení pro chudé. Zdravotní pojišťovny nemohou odmítnout pojištění
anebo navyšovat pojistné kvůli již přítomné nemoci pojištěnce. Stejně tak pojišťovny musí
nabízet různé druhy zdravotního pojistek na online tržištích zřízených vládou. Vláda nutí
občany k tomu, aby si zakoupili zdravotní pojištění alespoň s minimálním krytím. Kdo si ani
to nemůže dovolit, tomu úřady pojistné subvencují.
Pokračování politiky jinými prostředky
Radost, že mezi roky 2010 a 2016 klesl počet zdravotně nepojištěných Američanů z více
než 40 milionů asi na polovinu, je částečně kalena tím, že administrativa Baracka Obamy
tím hladila velké i vlivné skupiny ve zdravotnictví silně proti srsti. Doplácí na to prakticky
všichni: pojišťovny, protože mohou hůře řídit riziko. Poskytovatelé, protože se jim méně
platí za péči. Stát, protože subvencuje pojistky. Občané trochu bohatší než chudí, protože
jejich pojistky zdražily. O tyto hlasy usiloval Donald Trump ve své prezidentské kampani,
když se vůči tzv. Obamacare ostře vymezoval. Již několik dní po zvolení však výrazně
zvolnil. Reálpolitika v přímém přenosu.
V americké debatě o zdravotnictví stojí proti sobě stanoviska jako „nepojištění lidé umírají
na ulicích“ a „není republikánské, aby každý měl zdravotní pojištění“. Kdo by chtěl zvedat
obočí s povzdechem „jak absurdní!“, tomu radno připomenout lokální diskuse o
zdravotnických poplatcích, kdy při jejich rušení odborná i politická veřejnost věděla, že
rušit je je nesmysl.
Co to má společného s Českem? Je užitečné si uvědomit, že naše zdravotnictví je také
veskrze tržní prostředí s pestrou historií, i když většina jeho velkých hráčů jsou veřejné
instituce. Že poskytování zdravotní péče a všeho kolem je významným ekonomickým
sektorem služeb, nota bene s garantovaným přítokem peněz. Že propojení zdravotnictví a
státu či samospráv je nabíledni a opatření jako úhradová vyhláška je pouze „pokračování
politiky jinými prostředky“.
MIROSLAV PALÁT
lékař, prezident asociace CzechMed
Comments